Dr. Piet Seru, D.C.
Tesoriere dell’Associazione Italiana Chiropratici

 

Come termine globale, l'EBHS (Evidence- Based Health Science, scienza della salute basata  sull'evidenza) riguarda la pratica clinica basata sulla ricerca scientifica. Alla sua base, l'assioma secondo cui ogni azione eseguita da professionisti della salute dovrebbe essere supportata da evidenza scientifica che tale azione produrrà i risultati desiderati.
Tutto ciò appare logico e corretto e dovrebbe risultare in un aumento dei risultati positivi per i pazienti, fino a che non scopriamo che Archie Cochrane decise che le sole ricerche da considerarsi valide devono essere basate sull' RCT (Randomized Control Trial, studio controllato randomizzato). Nel 1993 fu fondata la Cochrane collaboration, un ente internazionale di revisione della ricerca, per facilitare l'accesso a valide ricerche ai professionisti sanitari, permettendo loro di aumentare il tempo di interazione con i pazienti.
Uno dei requisiti fondamentali per gli studi perchè possano far parte del database Cochrane, è che siano basati sul modello dell' RCT; tutti gli altri studi, ovvero il 98% della letteratura scientifica (e pressochè il 99% di tutta la ricerca chiropratica) , vengono considerati scientificamente inadeguati.
Negli ultimi 10 anni il gruppo Cochrane si è gerarchizzato ad ha acquisito un potere notevole, ed è stato appoggiato da numerose istituzioni accademiche, creandosi così un' immagine magnificata che condiziona ricercatori e studenti al punto di essere divenuto il solo “regime di verità scientifica”, che ha escluso molte altre forme di conoscenza etichettate come non-scientifiche.
Benchè l'RCT sia probabilmente il tipo di ricerca migliore per alcuni tipi di ricerche scientifiche, è improbabile che contribuisca a promuovere la varietà nei metodi di acquisizione della conoscenza che viene ritenuta importante nella maggioranza delle discipline sanitarie, chiropratica inclusa.

 

Critiche all' EBHS dal mondo scientifico:
1 - Non tutta la conoscenza, specialmente in campo medico, può essere provata o confutata tramite l'RCT, ad esempio rispondere a domande riguardanti diagnosi o prognosi.
2 - C'è un grosso gap tra teoria e pratica, il che sta creando una paucità nell'evidenza che la medicina EBHS produca risultati soddisfacenti. E' un errore pensare che la pratica clinica della medicina o della chiropratica possano essere ridotte ad un' applicazione algoritmica dell' evidenza ottenuta tramite RCT. Tale evidenza non è direttamente applicabile ai singoli pazienti, poiché il sapere ottenuto dagli RCT non dà una risposta diretta alla domanda clinica: di cosa ha bisogno questo singolo paziente oggi?
3 - Difficoltà nell'applicazione dell' evidenza nella cura dei singoli pazienti, in parte dovuta al fatto che vengono ignorati fattori quali i valori del paziente e la relazione tra paziente e dottore.
4 - La capacità di riflettere su se stessa è stata esclusa dall' EBHS fin dall' impostazione dell'intero sistema. Ciò sta portando al fatto che i ricercatori medici che usano i principi della medicina evidence - based credano di detenere il monopolio nella genesi e nell'interpretazione dell'evidenza nella valutazione dell'efficacia dei trattamenti.
5 - Gran parte (98%) dello scibile ottenuto dalla ricerca è destinato a non essere investigato ulteriormente con altri studi di conferma. Questo perché la fiducia nei principi della medicina evidence- based è in crescendo tra legislatori, sponsor e ricercatori, il che riserverà i fondi solo alle “cosiddette terapie di provata efficacia”. Basti leggere ciò che Hoffer, un ricercatore di spicco nel movimento EBHS, già nel 2003 scriveva nel Canadian Medical Association Journal: “Quale giovane e capace ricercatore sceglierebbe mai di dedicare una carriera scientifica alla conferma dell' inefficacia dei trattamenti non plausibili offerti dalle MNC (medicine non convenzionali)?”.
Inoltre la medicina classica promulga le seguenti idee: essa è l'unica a potersi considerare “vera” medicina, e tutto ciò di cui un malato può avere bisogno sono le sue procedure basate sulla scienza (newtoniana) e l' enorme assortimento di farmaci a disposizione dei medici di oggi; inoltre, le medicine complementari o altre terapie non mediche sono pericolose e i loro iter formativi di livello inferiore a quello della facoltà di medicina. Questo lavaggio del cervello viene effettuato giornalmente tramite i mass media con l'aiuto compiacente di ricercatori “scientifici”, pubblicitari della medicina, alcuni tra i medici stessi, università di medicina, ecc... e la maggior parte di essi sono o pagati o sponsorizzati direttamente o indirettamente dalle grandi case farmaceutiche.
6 - L'assenza di evidenza può essere facilmente confusa come evidenza della mancanza di differenze tra diverse forme di terapia.
7 - La produzione delle revisioni collaborative del gruppo Cochrane non sempre sono migliori, meno parziali o meno contaminate da conflitti di interessi di altre, come alcune ricerche recenti hanno dimostrato.
Nell' investigare una terapia, alcuni membri del gruppo collaborativo Cochrane sembrano avere, consciamente o no, preconcetti a priori verso alcune terapie poiché usano soltanto prove prestabilite con esiti negativi nel gruppo di controllo; inoltre, valutati con un metodo standard di valutazione delle revisioni sistematiche, sono stati riscontrate mancanze per quanto riguarda le prove non incluse, nonché omissioni di dati anche nelle analisi dei sottogruppi.
Queste erano sempre orientate al supporto della conclusioni negative di ogni studio.
8 - E nonostante tutto ciò, nel suo sito web la cooperativa Cochrane si descrive modestamente come “ the gold standard (lo standard di riferimento) nell'EBHS” e sta ottenendo l'egemonia in un crescente numero di facoltà di scienze della salute ove il paradigma (ovvero una costellazione di credenze, valori, tecniche, ecc condivisi dai membri di una data comunità) dell' EBHS è divenuto d’obbligo.
8 - Molte ricerche utilizzate dal movimento EBHS vengono manipolati dai loro sponsors e dalle grosse case farmaceutiche:
9 - Gli studi clinici, per problemi muscolo-scheletrici, selezionano per la maggior parte pazienti molto motivati con lievi problemi di salute. Di solito non ammettono gli individui con altri problemi fisici o psicologici, comportamenti negativi, e altri fattori che possono complicare i risultati degli studi. E sfortunatamente questi sono i “tipici” pazienti affetti da mal di schiena che noi vediamo tutti i giorni nella pratica clinica.
10 - Un recente studio di Carman, et al. dimostra che la conoscenza, le credenze, i modi di pensare, e le esperienze dei consumatori nel campo della salute, sono spesso incompatibili con l'approccio evidence- based.
11 - Numerosi studi, tra cui quello recente di Ezzet, dimostrano quanta influenza può avere lo sponsor: ad esempio, studi sulla trombosi venosa profonda pagati dall'industria farmaceutica hanno dato risultati positivi nel 100% dei casi, mentre studi indipendenti sullo stesso tema hanno riportato risultati positivi solo nel 19% dei casi. Simili discrepanze si hanno tra studi in cui ci sono diritti e royalties per i ricercatori e quelli dove i ricercatori non hanno nessun vantaggio economico.

Se pensate che la ricerca spinale sia più “scientifica”, leggete il primo studio sulla possibile parzialità nella ricerca sulla colonna, pubblicato da Shah RV, et al. A seguito di un'analisi di 527 articoli pubblicati tra il 2002 e il 2003, si è scoperto che solo nel 42% di essi gli autori avevano reso pubblica la fonte del finanziamento per eseguire lo studio. Gli autori hanno notato che tra questi studi “quelli pagati dalle industrie avevano risultati favorevoli 3,3 volte più di quelli sponsorizzati da fonti non-profit”.
12 - Ricerche sponsorizzate dalle industrie farmaceutiche hanno generalmente risultati favorevoli agli sponsor 4 volte più di quelle pagate da altre fonti (Lexchin). Ad esempio, ricordate gli inibitori del COX-2 (che sono stati presentati come antiinfiammatori di seconda generazione, cosiddetti senza effetti collaterali), come Vioxx e Celebrex, due dei pochi farmaci ad essere stati esaminati per periodi di tempo molto lunghi con solidi schemi nei trial clinici e in studi effettuati anche molto tempo dopo che questi farmaci erano già in vendita (Dubois). Quando vennero ritirati dal mercato dopo che si scoprì che causavano attacchi cardiaci, avevano purtroppo già mietuto molte vittime. E la gran parte dei medicinali non viene mai sottoposta a tale tipo di scrutinio post-approvazione, e nonostante ciò nessuno dei possibili effetti collaterali in questi due farmaci venne riscontrato negli studi.
13 - Sono molto frequenti gli episodi di ghostwriting: le industrie farmaceutiche scrivono le ricerche, le quali vengono però firmate da scienziati prestanome a prima vista indipendenti. Una corte federale in Arkansas ha incriminato a questo proposito la Wyeth (per la terapia sostituiva ormonale) nel luglio 2009, dopo che simili episodi avevano coinvolto la Merck riguardo a studi sull'efficacia del Vioxx, ritirato dal mercato nel 2004 perchè causa di attacchi cardiaci.

 

Tutto ciò fa rabbrividire. Le mie domande sono:
A - La ricerca medica basata sull'RCT, che il gruppo Cochrane ha stabilito essere l'unico tipo di ricerca attendibile escludendo così altre forme di ricerca, è davvero così perfetta e sicura?
B - Quanti dei farmaci che sono al momento sul mercato sono davvero sicuri, e potrebbero passare tutti gli scrutini sulla sicurezza cui sono stati sottoposti Vioxx e Celebrex?
A proposito di effetti collaterali: si stima che nei soli USA più di 7600 decessi ogni anno siano da ascriversi all'uso di FANS (antinfiammatori da banco). Dabbs et al. hanno calcolato che in pazienti con simili problemi articolari o muscolari, il rischio di complicazioni o morte è tra le 100 e le 400 volte maggiore con l'uso di FANS rispetto alle manipolazioni del collo.
C - Un altro motivo di preoccupazione è il fatto che molti trattamenti continuino ad essere praticati anche quando è stato dimostrato che non portano alcun beneficio: un esempio viene dalle analisi della letteratura sulla sindrome delle faccette articolari, una diagnosi che spesso viene etichettata ai pazienti affetti da dolori lombari: tra il 1997 e il 2006, le procedure per anestetizzare queste articolazioni sono cresciute del 543%, nonostante ricerche pubblicate in quegli stessi anni non fossero riuscite a provare che queste procedure avessero qualche beneficio.
Perciò, la domanda sorge spontanea: perchè effettuare tutte queste ricerche, se vengono poi ignorate dai medici praticanti?
D - Molte volte usare il “buon senso” è più che sufficiente senza bisogno di costosi RCT: ad esempio, Smith ha dimostrato nella sua revisione sistematica di studi controllati (randomizzati) che non esiste evidenza a supporto dell'uso del paracadute per prevenire morte o grave trauma a seguito di minaccia gravitazionale. (Invita quindi il personale della cooperativa Cochrane ad eseguire uno studio controllato randomizzato doppio cieco tra di loro per ottenere evidenza del fatto che sia meglio saltare da un aereo in volo con il paracadute piuttosto che senza!!!)

 

Critiche dal punto di vista chiropratico:
1 - Il fatto più importante è che questo sistema confina le scienze della salute in una visione del mondo essenzialmente meccanicistica e newtoniana, che è un paradigma di dimostrata inefficacia da almeno 50 anni. Secondo questo punto di vista la realtà è oggettiva, vale a dire che esiste, “là fuori”, completamente indipendente dall'osservatore umano e dalle intenzioni ed osservazioni dell'osservatore e dunque non considera i concetti di base della moderna fisica quantistica sull'importanza della mente, l'interazione dottore - paziente ecc.,. Perciò non ci dovrebbe essere alcun dubbio sul fatto che la scienza basata sull'evidenza sia né “progressiva” né un' evoluzione “naturale” nelle scienze della salute.
2 - Non lascia spazio all'arte della cura, alla compassione, o ad un approccio olistico. (B.J. Palmer: “L' arte e la scienza non hanno nemici al di fuori degli ignoranti”).
3 - Sempre più persone, insoddisfatte dall'approccio e soprattutto dai risultati della medicina convenzionale, si rivolgono a terapeuti alternativi, e questo trend è in continua crescita.
4 - L'EBHS è poi basata su una non provata concezione “scientifica” (newtoniana = meccanicistica) della chimica, della fisiologia e del corpo umano. Questo implica che considera il corpo umano come una macchina senza considerare che è fatto anche di energia e che noi esseri umani abbiamo anche una mente che può influire sulla fisiologia e la biochimica. Questi due elementi (energia e mente) per noi chiropratici che abbiamo una visione vitalistica possono essere i fattori fondamentali nella guarigione. Perché qualsivoglia forza fisica o prodotto chimico introdotto dall'esterno può al massimo ottimizzarne o aiutarne la funzione, ma la vera guarigione dipende dalla capacità innata o intrinseca del corpo umano di guarire.
Facciamo un esempio semplice: una persona si ferisce ad una gamba procurandosi un taglio molto profondo e si reca dal miglior chirurgo estetico che provvede a suturargli la ferita. Quando i punti verranno tolti, la gamba sarà guarita e il taglio ricucito.
Pensiamo ora di fare la stessa cosa con una bistecca: un taglio profondo e una simile sutura apposta dallo stesso chirurgo. Cosa sarà successo quando toglieremo i punti? Nulla, avremo sempre il taglio che avevamo praticato.
Questo ci fa capire che non è l'atto del chirurgo ad aver guarito la ferita: il suo intervento ha permesso di guarire meglio dal punto di vista estetico. Dunque, pensare di poter guarire una persona con una pastiglia, un intervento chirurgico, o una manipolazione è una pretesa enorme. E' il corpo stesso che possiede in sé la capacità di guarire; la bistecca, essendo priva di vita, non ha questa capacità.
Questo concetto vitalistico non lascia possibilità alla medicina alternativa di essere basata sull'evidenza. In altre parole, informazioni statistiche ottenute da uno studio controllato randomizzato sono virtualmente non interpretabili e prive di significato una volta che vengono rimosse dalle nostre credenze di base sulla fisiologia e la biochimica: ad esempio, se la medicina ufficiale ritiene che i rimedi omeopatici siano niente più che acqua e non considerano che lavorano a livello energetico, come potrebbero essere efficaci?
E perchè perdere tempo con tali terapie ? Lo stesso si può dire della chiropratica, poiché se si deve giudicare la validità dei nostri metodi alla luce della nostra teoria sulla vita e sulla malattia, sembra uno stupido esercizio senza senso essere valutati per l'evidenza dal gruppo Cochrane, poiché i suoi membri credono soltanto nella loro teoria – o interpretazione della vita, del corpo umano e della realtà- newtoniana, e pertanto ritengono a priori che la nostra sia errata e falsa.
La cosa più ridicola degli studi controllati e randomizzati sono i criteri imposti per essere considerati validi perché devono essere uguali per tutte le ricerche indipendentemente dalla terapia che vogliono valutare.

Se vogliamo fare una ricerca sulla validità della chiropratica dobbiamo prendere, per esempio, ottanta pazienti con il mal di schiena dove è stato trovato un blocco a livello sacro iliaco. Vanno divisi in due gruppi da quaranta dove i pazienti del primo gruppo sono sottoposti ad un finto aggiustamento e all’altro gruppo invece a uno vero ( tutti devono essere aggiustati nella stessa maniera). Se ci pensiamo bene l’idea di fare finta di aggiustare fa solo ridere e non voglio neanche commentarla. La cosa più preoccupante invece è che i pazienti sottoposti ad un vero aggiustamento non sono neanche stati valutati per stabilire il vero motivo di questo blocco. Sappiamo bene, grazie alla pratica e all’esperienza giornaliera, che ci sono minimo quaranta motivi diversi per avere un blocco sacro iliaco e, se non cambiamo il motivo per il quale questo blocco è avvenuto …. ritornerà sempre, non terrà la correzione fatta e il paziente non starà mai bene. E non dobbiamo essere sorpresi che la chiropratica non sia una terapia valida secondo il loro criterio. E’ per questo che questi studi non hanno nessun valore per giudicare l’efficacia della chiropratica.
Se lasciamo che questi personaggi continuino sulla loro strada questo ucciderà la vera chiropratica e molta della conoscenza chiropratica basata sull' osservazione e sull' esperienza clinica è destinata a scomparire!

Perciò, ricordiamo:
La pluralità è la condizione dell'azione umana poiché siamo tutti la stessa cosa, ovvero umani e lo siamo in modo che nessuno sia mai uguale ad alcuno altro che sia vissuto, che viva o che vivrà. Perciò nessuna terapia può mai avere un risultato unico o costante, perchè ogni paziente è unico. Una constante più una variabile non potrà mai avere come risultato una constante.
Non dimentichiamo che siamo nelle arti curative e che in chiropratica, la filosofia e l'arte sono importanti quanto la scienza.
Non mi si fraintenda: la scienza è certamente necessaria e lo sforzo di ricerca è essenziale, ma prendiamo queste due cose per quello che sono facendo, in primo luogo, il nostro lavoro: essere dei bravi dottori nella pratica clinica.

 

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